EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DE ...-....
(nome do menor), brasileiro, menor impúbere, neste ato representado pelos seus genitores senhora (nome da mãe), brasileira, casada, portadora do RG n.º ........, do CPF n.º ..........., e senhor (nome do pai), brasileiro, casado, portador do RG n.º ....... e do CPF ......., residentes e domiciliados na Rua ......, .... apartamento .......... – Cidade/Estado – CEP: ..........., e-mail xxxxxx, vem respeitosamente à presença de Vossa Excelência propor a presente:
AÇÃO JUDICIAL DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANOS MATERIAIS em face de
(razão social da operadora do plano de saúde), pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ ........, situada na ................. - CEP ............... - Cidade – Estado, e-mail xxxx@xxxx.com.br, pelos motivos de fato e de direito que se seguem:
DO SEGREDO DE JUSTIÇA
A presente ação versa sobre pedido de tratamento médico de menor. Nela constam documentos médicos, prescrições e diagnósticos, razão pela qual requer que seja decretado o segredo de justiça nos moldes do art. 189, III do CPC.
DA AUSÊNCIA DE INTERESSE NA AUTOCOMPOSIÇÃO
Nos termos do art. 334, § 5º, do Código de Processo Civil, informa o Requerente que não tem interesse na realização de audiência para autocomposição.
DA PRIORIDADE DE TRAMITAÇÃO – AUTOR PORTADOR DE DOENÇA GRAVE - (ART. 1048, I, NCPC)
Conforme documentação anexa se informa a este r. Juízo que o requerente menor é portador de Transtorno do Espectro Autista.
Assim, nos moldes do art. 1048, I do Código de Processo Civil, o Autor requer que o feito tramite de forma prioritária.
DOS FATOS
O Autor foi diagnosticado nos moldes dos documentos médicos anexos emitidos pelo Dr. Psiquiatra .............. CRM-.........., como portador de Transtorno do Espectro Autista CID-10: F84.0.
Ante o diagnóstico e tratamento realizado junto ao especialista em questão, o referido MÉDICO PRESCREVEU TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO MULTIDISCIPLINAR com TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA), FONOAUDIOLOGIA e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL.
Tendo a prescrição os seguintes termos para cada indicação, vide laudos anexos:
“Encaminho o menor ........... que foi avaliado e apresenta sintomas compatíveis com Transtorno do Espectro Autista, sendo eles déficits persistentes em comunicação e interação social, e comportamentos repetitivos e estereotipados. Sendo assim, necessita de tratamento multidisciplinar especializado, totalizando no mínimo 20 horas semanais de terapia.”
Contudo, a operadora de saúde requerida vem negando atendimento ao menor, nos termos prescritos pelo médico que o trata.
Por diversas ocasiões, nos moldes dos protocolos anexos e ligações telefônicas, a genitora do menor solicitou que a requerida lhe informasse a clínica referenciada com vaga para atendimento nos moldes prescritos pelo médico. A referida não informou os locais disponíveis, alegando na primeira ocasião estar sem sistema. Depois de saber quais tratamentos estavam disponíveis foi solicitado à requerente que retornasse à ligação.
A requerente ligou diversas vezes e sempre que a atendente ouvia do que se tratava desligava o telefone. Protocolos de ligações anexos e gravação anexa transcrita.
Importa anotar que o reembolso também não é integral.
A requerente, após ter frustrado o atendimento por telefone, enviou por e-mail a solicitação com os laudos médicos. A requerida respondeu solicitando que entrasse em contato por telefone, mas as ligações não se completavam e as atendentes sempre informavam estar sem sistema ou desligavam.
As ligações com os áudios fornecidos se encontram no link “colocar link na petição” e transcritas nos documentos anexos. As demais estão em poder da requerida.
O fato é que a requerida se furta de prestar atendimento médico nos moldes prescritos pelo médico do menor, já que a rede referenciada não possui vaga de atendimento nos moldes prescritos, não há terapia ocupacional com interação social, a fonoaudiologia somente foi liberada para 1 hora de atendimento e não há vagas para a psicologia ABA.
Ante a urgência no tratamento, os genitores do menor arcaram com algumas consultas particulares, vide documentos anexos.
Importa anotar que o plano do Requerente possui opção de reembolso, mas este não é integral, requerendo a nulidade de tal cláusula contratual limitante, tendo em vista tratar-se de doença grave e inexiste rede credenciada com vagas para atendimento nos moldes prescritos.
Outrossim, a ausência de atendimento e cobertura integral do tratamento prescrito ao menor causa-lhe graves danos à saúde, por se tratar de doença grave.
Dessa forma, não restou alternativa a não ser buscar o resguardo dos direitos do menor perante o Poder Judiciário.
DO DIREITO E TUTELA DE URGÊNCIA
A conduta da requerida é abusiva e ilegal. O requerente é portador de Transtorno do Espectro Autista e necessita de tratamento constante, sob pena de comprometimento neurológico.
Estamos diante de requerente menor vítima de doença grave e sem cura, e lhe é necessário tratamento contínuo nos moldes prescritos para que sua saúde não se agrave, não podendo a requerida negar o tratamento e, não tendo profissionais adequados, fazer o reembolso total, sob pena de causar risco à saúde da criança.
Em relação à negativa de cobertura/ausência de informe de rede referenciada com vagas para tratamento nos moldes prescritos deixou a requerida de agir de acordo com os ditames legais.
Nos moldes da Constituição Federal o direito à saúde deve ser resguardado, vide caput dos arts. 5º e 6º. Não diferente dessa previsão vem a ser a Declaração Universal dos Direitos Humanos, em seu art. 25.
Inclusive, a doença da qual o requerente é acometido se enquadra nos moldes da Lei 12.764/12. Segundo o artigo 1º, § 2º, é considerada pessoa com deficiência:
“§ 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.”
Nos moldes do artigo art. 3º da referida lei são direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:
“I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;
II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:
a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;
b) o atendimento multiprofissional;
c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;
d) os medicamentos;
e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento.”
Assim, a negativa da prestação dos serviços por equipe multidisciplinar como prescrito pelo médico que acompanha o menor fere o direito garantido por lei do requerente, bem como o previsto na Lei 9.656/98.
Outrossim, também temos aplicado ao caso em comento o dever da prestação do tratamento médico multidisciplinar nos moldes prescritos pelo médico que acompanha o caso do requerente ante o teor da Convenção Interamericana para a eliminação de todas as formas de discriminação contra as pessoas portadoras de deficiência.
Ainda que estivéssemos diante de tratamento não coberto pelo rol da ANS, conforme preceitua a Súmula 102 do TJ/SP, seria devida a assistência médica pela requerida:
Súmula 102 – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
No mais, a tutela de urgência merece ser concedida independente do tratamento constar do Rol da ANS, vide lei 14.454/22 e suas exceções legais comprovadas nos autos, inclusive ante os fundamentos do corpo do laudo anexo nos autos.
Dessa forma, resta demonstrado que a requerida fere as normas brasileiras ao negar a prestação dos serviços e vagas na rede referenciada nos moldes prescritos pelo médico que atende o requerente.
Este Tribunal em casos análogos já decidiu:
PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – AGRAVO QUE SE INSURGIRA APENAS CONTRA O PRAZO FIXADO PARA ADIMPLEMENTO DA TUTELA – SENTENÇA PROFERIDA – AGRAVO PREJUDICADO. (Agravo de Instrumento 2162411-92.2019.8.26.0000).
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE REEMBOLSO. INAPLICABILIDADE. Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. Terapias recomendadas (método ABA, fonoterapia e terapia ocupacional). Súmula 102, TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Aplicabilidade integral. Limitação do número de sessões. Impossibilidade. Cláusula contratual que coloca o consumidor em desvantagem excessiva e é, portanto, nula (art. 51, IV, CDC). Reembolso. Impossibilidade de limitação aos valores contratuais, na ausência de profissionais credenciados para a prestação dos serviços. Recurso desprovido. (3ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Apelação n.º 1004948-65.2017.8.26.0650).
Seguro saúde. Tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). Cobertura devida. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento de doença coberta. Recusa sob o fundamento de que ausente previsão no rol da ANS. Recusa indevida. Súmula 102 deste Tribunal. Escolha terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso não se evidenciou. Limite de sessões descabido. Precedentes. Dever de reembolso integral em caso de ausência de especialistas na rede credenciada. Sentença mantida. Recurso desprovido. (APELAÇÃO CÍVEL Processo n.º 1019753-53.2019.8.26.0100 Comarca: São Paulo).
Em outros Tribunais do país as decisões também são no mesmo sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA -AUTISMO - TRATAMENTO ABA – FONOAUDIOLOGIA - TERAPIA OCUPACIONAL - EQUOTERAPIA - HIDROTERAPIA - MUSICOTERAPIA - EXAMES GENÉTICOS - REQUISITOS CONFIGURADOS - RECURSO DESPROVIDO. Para a antecipação de tutela devem estar presentes os requisitos cumulativos do art. 300 do CPC/2015, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco de resultado útil do processo, aliado à reversibilidade do provimento. Estando consubstanciada a probabilidade do direito na impossibilidade de o plano de saúde restringir o tratamento prescrito por médico para doença acometida, bem como o perigo do dano justificado pela pouca idade do paciente, bem como a gravidade da enfermidade, de rigor é o deferimento da medida. Recurso desprovido. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.18.116777-6/001, Relator(a): Des.(a) Amorim Siqueira, 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/03/0019, publicação da súmula em 02/04/2019).
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. OPERADORA DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E MEDICAMENTOS. TRATAMENTO DE AUTISMO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. - Cuida-se de demanda na qual pretende o Autor compelir a operadora de saúde Ré ao custeio de procedimentos e medicamentos para o tratamento de Transtorno de Espectro Autista - TEA. - A limitação ou negativa de custeio das sessões e medicações necessárias ao tratamento de mazela acobertada contratualmente equivale a sonegar o próprio cumprimento do contrato, violando a boa-fé, postulado fundamental nas relações contratuais. - Registro de que o caso concreto envolve mazela grave e modalidade contratual superior e mais onerosa - “Saúde TOP” administrado pela Bradesco Saúde S/A. - Procedimentos elencados pela ANS que indicam uma cobertura mínima, sem prejuízo daqueles que se fizerem necessários à saúde do segurado. - Avaliação das terapias e procedimentos necessários que incumbe à equipe médica que acompanha o paciente. Em. n.º 211 e 340 do TJERJ. - A utilização da medicação prescrita em âmbito domiciliar que no caso compreende uma continuidade ao tratamento hospitalar e ambulatorial, a exemplo do que ocorre com as terapias para neoplasia e hepatite C, cuja gravidade não permite restrições ou limitações, sob pena de se comprometer a eficácia dos procedimentos. - A recusa da Ré é desprovida de razoabilidade, já que o fato de o segurado não precisar ser internado confere à seguradora, inclusive, uma vantagem econômica. - Manutenção da sentença que se impõe. Precedentes. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRJ 0414081-22.2016.8.19.0001 – APELAÇÃO Des(a). MARIA REGINA FONSECA NOVA ALVES - Julgamento: 14/08/2018 - DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL).
Assim, nos moldes acima descritos se comprova o dever da requerida na prestação dos serviços como prescritos pelo médico do requerente, e se tratando da saúde de uma criança acometida por doença grave requer que haja a concessão de TUTELA DE URGÊNCIA nos moldes do art. 300 do CPC ante a comprovação dos moldes acima da probabilidade do direito e do perigo de dano à saúde do requerente, para que a requerida preste a devida cobertura contratual em clínicas referenciadas que tenham vagas na Cidade de .... ou próximo, garantindo a realização de TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA), FONOAUDIOLOGIA e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, nos moldes prescritos nos documentos anexos, sob pena de multa diária a ser fixada por este r. juizo.
Requer ainda que essa indicação seja em local próximo à residência do menor, para que de fato seja viável a realização do tratamento, já que estamos diante de tratamentos diários.
OBRIGAÇÃO DE FAZER - Autor que pleiteia a cobertura de procedimento cirúrgico em hospital próximo à sua residência – Procedência do pedido - Inconformismo - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP- Hospital que faz parte da rede credenciada da requerida- Imposição de realização do procedimento em localidade distante da residência do paciente que é abusiva - Apelante que não apontou nenhuma entidade hospitalar capacita da próxima à residência do Autor – Sentença mantida - Recurso desprovido (TJSP; Apelação 1011509-62.2015.8.26.0590; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Vicente - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/03/2017; Data de Registro: 13/03/2017).
Na ausência de indicação dos profissionais adequados na rede referenciada requer a TUTELA DE URGÊNCIA para que haja cobertura pela requerida e que ela custeie de forma integral o tratamento realizado pelo menor em clínicas e/ou hospitais particulares nos moldes da prescrição anexa e por tempo indeterminado, sob pena de multa diária.
No mérito requer ao final que a demanda seja julgada procedente com a condenação da requerida e a confirmação da tutela deferida no sentido de cumprir com sua obrigação de fazer cobertura contratual com realização de TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA), FONOAUDIOLOGIA e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL ao requerente em local de fácil acesso próximo à residência do menor até alta definitiva, prescrita pelo MÉDICO do menor, sem limite de sessões, Súm. 302 STJ, na duração e quantidade a serem determinadas pelos especialistas, seja através de suas clínicas credenciadas ou, caso não possua, que custeie em clínica adequada por meio do pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral da quantia paga.
Requer ainda a condenação da requerida nos moldes do Código Civil e Código de Defesa do Consumidor à indenização dos valores gastos pelos genitores do menor no tratamento médico dele até a presente, vide documentos anexos, ante a negativa de cobertura, importe de R$ 1.150,00 até a propositura da presente ação, e requer a indenização dos valores que forem gastos no decorrer da tramitação da mesma, a ser apurado em liquidação de sentença, acrescidos de juros e correção monetária desde a data do fato.
Importa anotar que nos termos da Súmula 608 do STJ se aplica o Código de Defesa do Consumidor à relação em comento. Logo, requer a aplicação da inversão do ônus da prova, previsto no inciso VIII do art. 6º do referido diploma legal.
DA SUCUMBÊNCIA
Nos moldes do parágrafo 8º do art. 85, a previsão da possibilidade de fixação do valor dos honorários por apreciação equitativa para as causas de valor inestimável, acrescentando-se as hipóteses de proveito econômico irrisório ou valor da causa muito baixo:
§ 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º.
Logo, estamos diante de causa com valor inestimável, já que versa sobre obrigação de fazer na área da saúde com vistas a proteger o maior bem jurídico do ser humano: a vida.
Assim, requer a Vossa Excelência que haja arbitramento dos honorários de sucumbência em favor dos patronos do requerente nos moldes do art. 85, § 8º, requerendo que o valor a ser arbitrado não seja inferior ao mínimo constante na tabela da OABSP para as ações ordinárias.
DO PEDIDO
a. Requer que seja concedida prioridade na tramitação desta demanda, pelo fato de o requerente ser portador de doença grave;
b. Nos termos do art. 334, § 5º, do Novo Código de Processo Civil, informa o requerente que não tem interesse na autocomposição;
c. Requer, com fundamento no art. 300 do NCPC, combinado com o art. 84 do CDC, a concessão liminar e sem justificação prévia de tutela antecipada de urgência, com a finalidade de compelir a requerida a prestar a devida cobertura contratual, garantindo assim a TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA), FONOAUDIOLOGIA e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, solicitada pelo médico para a continuidade do tratamento sem limite de sessões, na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, seja por meio de suas clínicas credenciadas próximas à residência do requerente ou, caso não possua, que custeie em clínica adequada, por meio do pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral da quantia paga, sob pena de multa diária a ser fixada por Vossa Excelência;
d A citação da requerida para responder a inicial, sob pena de revelia e confissão, sendo indicado pelo autor o e-mail da requerida, xxxx@xxxxx.com.br, pedindo a citação nos termos do art. 246 do CPC;
OBS.: Nos casos de não ter o e-mail, o autor deverá justificar, podendo utilizar do seguinte modelo:
O autor não possui o e-mail da requerida nem localizou no banco de dados do Poder Judiciário, requerendo que a citação seja realizada pelo correio.
e. Requer que a decisão liminar tenha valor de Ofício, a ser protocolada pessoalmente pelos patronos do requerente, tendo em vista a urgência do presente caso;
f. Que seja determinada a inversão do ônus da prova, conforme art. 6º, VIII, do CDC;
g. Ao final seja a AÇÃO JULGADA TOTALMENTE PROCEDENTE, confirmando os efeitos da antecipação da tutela, a fim de condenar a requerida ao custeio do tratamento necessário até alta definitiva, prescrito pelo MÉDICO do menor, sem limite de sessões, na duração e quantidade a serem determinadas pelos especialistas, seja por meio de suas clínicas credenciadas ou, caso não possua, que custeie em clínica adequada por meio do pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral da quantia paga;
h. A condenação da requerida à indenização do tratamento prescrito que teve de ser pago pelos genitores do requerente vide documentos anexos ante a negativa de cobertura, importe de R$ 1.150,00 até a propositura da presente ação e requer a indenização dos valores gastos no decorrer da tramitação, a ser apurada em liquidação de sentença, acrescidos de juros e correção monetária desde a data do fato;
i. Caso não seja concedida a tutela antecipada em sede de cognição sumária – o que se admite apenas em hipótese e diante do todo argumentado nestes autos, pugna-se ainda pela antecipação dos efeitos da tutela na sentença;
j. Seja a ré condenada ao pagamento das custas processuais nos moldes legais, ressarcimento das taxas judiciárias pagas pelo requerente e seja condenada em honorários de sucumbência nos moldes requeridos nesta inicial;
k. Protesta provar o alegado, requer a utilização de todos os meios de prova necessários, em especial o depoimento pessoal do representante legal da requerida, sob pena de confesso, oitiva de testemunhas, juntada de novos documentos e tudo o mais útil ou necessário ao total esclarecimento da verdade, em especial, a INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, nos termos do art. 6º, VIII do CDC.
Dá à causa o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).
Termos em que,
Pede deferimento,
local, data de mês de ano.
(Nome do Advogado(a))
OAB/.... n.º .../....
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